关于印发《驻马店市中心城区在职职工住院
医疗互助保障工作实施细则（试行）》的
通 知
各县区总工会，市直工会、市各产业工会：
《驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障活动实施细则（试行）》已经市总工会主席办公会通过，现印发给你们，望认真贯彻执行。
驻马店市总工会
2022年3月28日
驻马店市中心城区在职职工住院医疗
互助保障工作实施细则（试行）
为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，弘扬团结友爱、互助互济的文明新风，构筑多渠道、多层次的社会救助体系，提高全市职工医疗保障水平，缓解职工因病致贫、因病致困难题，发挥工会组织维护职工合法权益、竭诚服务职工的基本职能。依据《中华全国总工会关于加强职工互助保障活动规范和管理的意见》（总工发〔2018〕28号）和《中华全国总工会办公厅关于印发〈职工互助保障组织监督管理办〉法的通知》（总工办发〔2020〕6号），现就开展驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作制定如下实施细则。
第一章 总 则
第一条 职工医疗互助保障活动是我市各级工会为维护职工医疗、健康等保障权益开展的职工互助互济活动。
第二条 职工医疗互助保障活动要坚持服务职工的公益性，坚持互助的组织特色，坚持发挥补充保障作用，坚持市级统筹管理。
第三条 驻马店市总工会是我市中心城区在职职工住院医疗互助保障活动的主办单位。
驻马店市总工会成立的驻马店市职工互助保障工作办公室（以下简称互助办）是这项工作的具体领导机构，负责职工医疗互助保障实施过程中重大事项的决策和管理。
驻马店市职工服务中心、市总工会财务部为业务管理部门，负责活动的组织管理、制度制定、业务指导和监督实施。
驻马店市职工服务中心负责活动的具体实施。
第二章 互助对象及参保
第四条 驻马店市中心城区（包括市直、各产业、经济开发区、高新技术产业开发区、市城乡一体化示范区）行政、事业、企业单位建立工会组织且已参加驻马店市城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险的在职职工，在本人自愿的前提下，由单位统一组织，参加在职职工医疗互助保障，按规定交纳互助保障金。
第五条 在职职工参保人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%；单位参加基本医疗保险的在职职工总数少于或等于30人的须100%参加。
第六条 参保人所在单位应提供参加本活动的会员基本信息（姓名、性别、身份证号码等）。
第三章 保障内容
第七条 我市中心城区在职职工参加本活动后即为参保人，在互助保障有效期内参保人可获得两项保障：一是参保人所发生的在驻马店市基本医疗保险规定的报销范围内的医疗费用，在基本医疗、大额补充医疗保险报销后的个人自付部分，可按照本活动有关规定领取医疗互助金，用于缓解参保人家庭经济困难；二是参保人意外身故（含猝死），其法定受益人可获得定额津贴。
第四章 互助金筹集及期限
第八条 互助保障金的来源包括：
（一）单位和职工个人交纳的互助保障金；
（二）基层工会经费补助；
（三）社会各界的捐赠和赞助；
（四）互助保障金利息及其他收入。
第九条 参保人缴纳的互助费标准为每年每人每份100元。互助费采取“个人出一点、单位拨一点、工会补一点”的方式筹集，有条件的基层工会，也可以用工会经费解决。互助费应一次性缴纳。互助费一经缴纳，不予退还。
第十条 企业为职工交纳的互助保障金视同补充医疗保险，可按《财政部国家税务局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）文件规定，税前列支；其他单位可以从单位工会经费、福利费等项目中列支。建档立卡的城镇困难职工个人缴纳的互助保障金，由市总工会统一在工会经费中解决。
第十一条 为防范职工医疗互助保障金超预期支出风险，市总工会在工会经费预算中对市中心城区在职职工缴纳的互助保障金给予其总数的20%风险补助资金预备。此资金为专项配套风险防控资金（由市总工会单独列账管理），不列入医疗互助保障专用账户。以后年度的风险补助资金由市总工会根据当年缴纳的互助保障金总数另行安排。
第十二条 参保单位应于每年12月份前为本单位职工办理次年参加互助手续；其互助保障有效期间为下一个自然年度。缴费日期截止后入职本单位且之前未参加市中心城区在职职工医疗互助保障的人员，当年度不再补办参保手续，不享受当年互助保障待遇。
第十三条 当期互助活动期满后，继续参加下一期互助活动的，应自当期互助活动期满之日前30日内交纳互助金。
第五章 给付标准
第十四条 在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额补充医疗保险结算支付后的个人自付部分，按40％给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。被保险人意外身故（含猝死）保险金5万元。
第十五条 一个保障期间内，每个参保人医疗费用保障最高给付限额为6万元。
第十六条 每个参保人的医疗费用保障达到其最高给付限额时，该参保人在本保险期间内的医疗保障给付责任即告终止；意外身故保障责任发生时，该参保人在本保险期间内的所有保障责任即告终止。
第十七条 保障期计算办法：
（一）参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数中）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。
（二）参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数中）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。
（三）在互助有效期内，当基本医疗保险、大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助责任即行终止。
（四）互助期满互助责任即告终止。
第十八条 参加互助保障的职工，医疗互助金的申请应提供以下材料：
（一）参保人身份证复印件、银行卡复印件、河南省工会会员卡复印件；如参保人已经身故，法定受益人或指定受益人的证明材料及身份证复印件；
（二）定点医疗机构出具的医疗费用原始凭证：出院证明、出院结算发票等相关资料；
（三）互助办认为必须提供的其他相关材料。
第十九条 意外身故保障金申请应提供以下材料：
（一）法定受益人关系证明（出具单位：居委会、办事处、派出所等）；
（二）受益人为多人时需要提供多人的身份证明，可委托其中一人作为身故保障金申请人，委托书；
（三）户籍注销证明、火化证明、死亡证明（公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保障人死亡证明书）三者之中提供两者；
（四）申请人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（五）互助办认为必须提供的其他证明和资料。
第二十条 医疗互助金的申请，必须在参加人出院结算之日起90天内向互助办提出；意外身故互助金的申请，必须在参加人身故90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视为自动放弃享受医疗互助金的权利。
第二十一条 互助办在收到职工手续齐备的申请材料后，应在15个工作日内办理终结。赔付的互助保障金发放至职工本人所提供的银行卡中。
第六章 除外责任
第二十二条 发生以下情形的，不承担医疗互助金给付责任：
（一）在互助保障期间外发生的住院医疗费用；
（二）违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、逮捕、服刑期间的医疗费用；
（三）参保人采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；
（四）因第三方侵权行为或其他行为导致依照法律规定应由第三方承担的，或因国家负担的新发、突发的传染病发生的医疗费用；
（五）基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；
（六）利用各种欺诈、作弊行为骗取互助保障金的。
参保单位或参保人如有第6款所指行为，即行终止对其的互助责任，追回已给付的互助保障金，并依法追究相关责任人的责任。
第七章 互助保障金管理
第二十三条 市总工会开设工会专项账户，互助保障金的缴纳由各基层工会完成收缴后统一打入工会专项账户（不接受职工个人缴纳）管理，独立核算，专款专用。接受审计，社会监督。根据互助经济、基本平稳的基金运行原则，确保互助保障金收支总体平衡。
第二十四条 如当期发生缺口，由市总工会启用风险防控预备资金池和账户结余资金予以补充。若仍有缺口，可提高下期职工医疗互助保障缴费标准，并予以足额弥补。如当期互助保障金结余，结转下期滚动使用。
第二十五条 市总工会采取购买服务的方式委托合作金融单位协助市总工会对职工医疗互助保障互助金进行管理及实施给付。市总工会经审委负责日常监督，期末委托审计部门对互助金的管理和使用进行审计，审计结果向全委会报告。
第二十六条 市总工会在市民中心设立服务窗口，办理市中心城区在职职工住院医疗互助保障业务。
第八章 附 则
第二十七条 本细则自发布之日起生效。
第二十八条 如《实施细则》调整，则按调整后的新《实施细则》的规定执行。
第二十九条 本细则最终解释权由互助办负责解释。各县区可参照本实施细则结合自身实际，另行制定本地实施细则。
驻马店市总工会办公室
2022年3月28日
