为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，弘扬团结友爱、互助互济的文明新风，构筑多渠道、多层次的社会救助体系，提高全市职工医疗保障水平，缓解职工因病致贫、因病致困难题，发挥工会组织维护职工合法权益、竭诚服务职工的基本职能。现就开展驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作制定如下实施方案。
一、基本内容
我市中心城区在职职工参加本活动后即为参保人，在互助保障有效期内参保人可获得两项保障：一是参保人所发生的在驻马店市基本医疗保险规定的报销范围内的医疗费用，在基本医保和大额补充医疗保险报销后的个人自负部分，可按照本活动有关规定领取医疗互助金，用于缓解参保人家庭经济困难；二是参保人意外身故（含猝死），其法定受益人可获得定额津贴。
二、参保范围和要求
驻马店市中心城区（包括市直、各产业、经济开发区、高新技术产业开发区、市城乡一体化示范区）行政、事业、企业单位建立工会组织且已参加驻马店市城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险的在职职工，在本人自愿的前提下，由单位统一组织，参加在职职工医疗互助保障,按规定交纳互助保障金。
在职职工参保人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%；单位参加基本医疗保险的在职职工总数少于或等于30人的须100%参加。
参保人所在单位应提供参加本活动的会员基本信息（姓名、性别、身份证号码等）。
三、缴费标准及时间
（一）参保人缴纳的互助费标准为每年每人每份100元（因本年度保障期不满一年，本年度互助费根据实际保障月份按比例收取）。互助费采取“个人出一点、单位拨一点、工会补一点”的方式筹集，有条件的基层工会，也可以用工会经费解决。互助费应一次性缴纳。互助费一经缴纳，不予退还。
（二）参保单位应于每年12月份前为本单位职工办理次年参加互助手续；其互助保障有效期间为下一个自然年度。2020年因疫情影响缴费截止时间为2020年6月30日，生效期为7月1日零时起至12月31日24时止。缴费日期截止后入职本单位且之前未参加市直在职职工医疗互助保障的人员，当年度不再补办参保手续，不享受当年互助保障待遇。
（三）当期互助活动期满后，接续参加下一期互助活动的，应自当期互助活动期满之日前10日内交纳互助金。
四、互助保障金来源
互助保障金的来源包括：
（一）单位和职工个人交纳的互助保障金；
（二）基层工会经费支出；
（三）社会各界的捐赠和赞助；
（四）互助保障金利息及其它收入。
企业为职工交纳的互助保障金视同补充医疗保险，享受税前列支政策；建档立卡的城镇困难职工个人缴纳的互助保障金，由市总工会统一在工会经费中解决。
为防范职工医疗互助保障金超预期支出风险，市总工会在工会经费预算中对2020年全市职工缴纳的互助保障金给予其总数的20%风险补助资金预备。此资金为专项配套风险防控资金（由市总工会单独列账管理），不列入医疗互助保障专用账户。以后年度的风险补助资金由市总工会根据当年缴纳的互助保障金总数另行安排。
五、互助保障金给付标准
参加医疗互助保障的职工，按基本医疗保险认定、医保指定医院住院发生的医疗费用，按以下标准给付：
(一) 保障项目
在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险和大额补充医疗保险结算支付后的个人自负部分，采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为：
（1）1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金；
（2）1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金；
（3）10万元（不含10万元）以上部分，按80%给付医疗互助金；
（4）被保险人意外身故（含猝死）保险金5万元。
（二）保障限额
一个保障期间内，每个参保人医疗费用保障最高给付限额为12万元，意外身故保障给付限定额5万元。
每个参保人的医疗费用保障达到其最高给付限额时，该参保人在本保险期间内的医疗保障给付责任即告终止；意外身故保障责任发生时，该参保人在本保险期间内的所有保障责任即告终止。
（三）保障期计算办法
参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数中）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。
参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算办法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数中）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。
在互助有效期内，当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助责任即行终止。
互助期满互助责任即告终止。
六、申请与给付
1.参加互助保障的职工，医疗互助金的申请应提供以下材料：
（1）参保人身份证原件和复印件、社会保障卡原件和复印件、河南省工会会员卡原件和复印件；如参保人已经身故，法定受益人或指定收益人的证明材料及身份证原件和复印件；
（2）定点医疗机构出具的医疗费用原始凭证、费用汇总清单、出院证明、诊断证明及病历等相关资料；
（3）职工住院医疗互助办公室（以下简称互助办）认为必须提供的其他相关材料。
2.意外身故保障金申请应提供以下材料：
(1)法定受益人关系证明（出具单位：居委会、办事处、派出所等）；
(2)受益人为多人时需要提供多人的身份证明，可委托其中一人作为身故保障金申请人，委托书；
(3)户籍注销证明、火化证明、死亡证明（公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保障人死亡证明书）三者之中提供两者；
(4)申请人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；
(5)互助办认为必须提供的其他证明和资料。
医疗互助金的申请，必须在参加人出院结算之日起90天内向互助办提出；意外身故互助金的申请，必须在参加人身故90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的，视为自动放弃享受医疗互助金的权利。
互助办在收到职工手续齐备的申请材料后，应在15个工作日内办理终结。赔付的互助保障金发放至职工本人的河南省工会会员卡中。
七、互助保障除外责任
发生以下情形的，不承担医疗互助金给付责任：
1.在互助保障期间外发生的住院医疗费用；
2.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、逮捕、服刑期间的医疗费用；
3.参保人采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；
4.因第三方侵权行为或其他行为导致依照法律规定应由第三方承担的，或因国家负担的新发、突发的传染病发生的医疗费用；
5.基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用；
6.利用各种欺诈、作弊行为骗取互助保障金的。
参保单位或参保人如有第6款所指行为，即行终止对其的互助责任，追回已给付的互助保障金，并依法追究相关责任人的责任。
八、互助保障金的缴纳、管理、使用、风险调节及监督
互助保障金的缴纳，由各基层工会完成收缴后统一打入工会专项账户（不接受职工个人缴纳）管理，独立核算，专款专用。每年接受审计，社会监督。根据互助经济、基本平稳的基金运行原则，确保互助保障金收支总体平衡。
如当期发生缺口，由市总工会启用风险防控预备资金池对最高不超过20%的资金予以补充。若仍有缺口，可提高下期职工医疗互助保障缴费标准，并予以足额弥补。如当期互助保障金结余，结转下期滚动使用。
市总工会采取购买服务的方式委托合作金融单位协助市总工会对职工医疗互助保障互助金进行管理及实施给付。市总工会经审委负责日常监督，期末委托审计部门对互助金的管理和使用进行审计，审计结果向全委会报告。
九、互助保障工作时间安排和工作步骤
市中心城区本年度在职职工医疗互助保障工作分三个阶段进行。
2020年6月1日--6 月20日为筹备和宣传发动阶段。为加强对在职职工住院医疗互助保障业务工作的管理与协调，市总工会采取购买服务的方式选取合作的保险公司，与医疗保障局、合作金融单位联合成立驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作领导小组。市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作由网络宣教部做好前期宣传工作，市直工会、市产业工会负责动员宣传。
2020年6月20日-- 6月30日为在职职工医疗互助保障工作参保阶段，受理参保单位互助保障金的缴纳和信息录入工作。
2020年7月1日-- 12月31日为在职职工医疗互助保障工作运行阶段,办理在职职工住院互助保障报销给付工作。
十、工作要求
(一)提升认识，广泛宣传发动
在职职工住院医疗互助保障工作是一项长期系统工程，涉及面广，社会影响大。各级工会及成员单位要高度重视，增强责任感，落实责任制，明确职责分工，搞好部门协调，稳步推进实施。要采取多种形式，充分利用各种媒体，广泛深入宣传开展职工重大疾病医疗互助活动的目的、意义、内容，使职工医疗互助活动家喻户晓。要组织广大职工学习医疗互助政策，帮助职工弄清医疗互助与商业保险的区别，算好经济帐，消除职工的思想疑虑，最大限度地把职工组织引导到这项活动中来。
（二）加强领导，完善工作措施
为保障此项工作的顺利开展，市总工会与市医疗保障局、合作金融单位，联合成立驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在市职工服务（帮扶）中心（0396-2601380），负责统筹协调、动员组织、业务咨询、互助金收缴、互助金给付及业务投诉等日常服务。领导小组办公室要建立工作台账，做好调查研究，解决实施工作中出现的问题，切实把在职职工住院医疗互助保障工作作为一项爱心工程、民生工程，抓细抓实。
(三)强化监督，注重工作实效
各级工会和成员单位要把在职职工住院医疗互助保障工作作为开展"不忘初心、牢记使命"主题教育的重要载体，加强对在职职工住院医疗互助保障工作全过程的监管，潜心为在职职工服务，努力把职工医疗互助保障做实做好。
